¿Cómo determinar si usted es candidato para esta cirugía?

La estimulación cerebral profunda es un procedimiento neuroquirúrgico cuyo objetivo es modificar la actividad neuronal en distintas regiones y circuitos cerebrales.

La cirugía está indicada en el manejo de algunas enfermedades neurodegenerativas, psiquiátricas, y epilepsia. Esta cirugía no cura la enfermedad pero si controla muchos de los síntomas.

Está ampliamente aceptada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada, habiéndose comprobado su eficacia en la mejoría de los síntomas motores (movimientos), la calidad de vida de los pacientes y en la disminución de los efectos adversos por la medicación.

Criterios de selección:

El tratamiento inicial del paciente con enfermedad de Parkinson es con medicamentos. A medida que van pasando los años, a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo, el avance de los síntomas suele afectar el normal funcionamiento y la calidad de vida del paciente. Adicionalmente, los efectos adversos a largo plazo de los medicamentos pueden producir mayor discapacidad.

Uno de estos efectos adversos son las fluctuaciones motoras, en las que los síntomas de la enfermedad reaparecen antes de recibir la siguiente dosis de medicación, teniendo que aumentar la frecuencia de las dosis. En algunos casos, en los momentos en que los fármacos alcanzan sus niveles máximos, pueden aparecer disquinesias: movimientos rápidos, involuntarios y anormales, diferentes al temblor, que podrían ser aún más discapacitantes que los síntomas de la enfermedad.

La cirugía de estimulación cerebral profunda en estos pacientes ofrece un buen control de los síntomas de la enfermedad, en algunos casos con reducción de la medicación y de los efectos adversos de la misma.

En ellos se debe de evaluar lo siguiente:

1. Confirmación de la enfermedad: La cirugía de estimulación cerebral profunda esta indicada en pacientes con Enfermedad de Parkinson clásica. Otras enfermedades como la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia de sistemas múltiples y la demencia con cuerpos de Lewy pueden dar síntomas similares, pero en estos casos la cirugía está contraindicada. La presentación clínica, su evolución en el tiempo, la respuesta a la medicación y la ausencia de otros signos y síntomas van a ayudar con su diagnóstico. La espera de un tiempo necesario para confirmar el diagnóstico de la enfermedad hace que la recomendación de cirugía no sea antes de los 4 años de iniciados los síntomas.

2. Respuesta clínica a levodopa: la mejoría clínica que el paciente tiene a la levodopa nos dará una idea de la respuesta que pueda tener a la cirugía. Esta respuesta es cuantificada y debe de ser mayor a un 30% para considerar al paciente candidato.

3. Evaluación neuropsicológica: la presencia de demencia es la principal contraindicación para cirugía. La estimulación cerebral profunda puede empeorar un deterioro cognitivo si está presente. Cualquier alteración en el estado de ánimo debe de ser tratada antes de someter al paciente a cirugía.

4. Espectro clínico de la Enfermedad de Parkinson: no todos los signos y síntomas de la enfermedad responden de igual manera a la estimulación. La mejor respuesta se obtiene en el control del temblor, la rigidez y la lentitud de los movimientos. El congelamiento de la marcha, los problemas de balance y múltiples caídas que no responden al tratamiento farmacológico, al igual que la alteración para hablar, no suelen mejorar con la cirugía, y si éstos son predominantes, podrían contraindicarla.

5. Resonancia magnética nuclear: tiene por objetivo la identificación de alteraciones estructurales del cerebro, la existencia de atrofia y la anatomía de los núcleos en los que los electrodos serán implantados.

6. Edad: la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, pero en estos pacientes suelen ser más frecuentes los problemas cognitivos, la atrofia cerebral y enfermedades concomitantes los cuales deberán ser cuidadosamente evaluados antes de recomendar la cirugía.

La adecuada selección de los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática para cirugía de estimulación cerebral profunda es de mucha importancia para poder garantizar el mejor de los resultados. La decisión para proceder a cirugía debe ser tomada por un equipo multidisciplinario formado por un neurólogo, neuropsicólogo, psiquiatra y neurocirujano con experiencia en esta terapia.

Referencias bibliográficas:

1. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. New Engl J Med 2006;355(9):896-908.

2. Weaver F, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs. best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(1):63-73.

3. Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PDSURG trial): a randomized, open-label trial. Lancet 2010;9(6):581-591.

4. Israel Z, Hassin-Baer S. Subthalamic stimulation for Parkinson’s disease. Isr Med Assoc J 2005;7(7):458-463.

Agradecimiento:

Dr.  Fernando Ramirez de Noriega

Médico Neurocirujano

• Clínica Delgado
• Clínica Internacional
• Fellow en Neurocirugía Funcional de Hadassah – Hebrew University