Los pacientes con enfermedades neurológicas agudas (traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, lesiones medulares o tumorales) y crónicas (enfermedad de Alzheimer y otras demencias, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson), incrementan el riesgo de desnutrición por factores múltiples relacionados con ingesta de nutrientes, anormalidades en el gasto energético, trastornos de la conducta alimentaria, cambios gastrointestinales y efectos secundarios de la medicación.

No sólo es importante que la valoración nutricional periódica, dadas las múltiples modificaciones a lo largo de su evolución, forme parte de la rutina asistencial de estos pacientes sino deben conocerse las características metabólico-nutricionales observadas en cada situación lo que permitirá prevenir y tratar precozmente las consecuencias clínicas de ello derivadas y así evitar las consecuencias evolutivas de las mismas.

Un grado más de complejidad, que condiciona el estado nutricional cuando en las fases iniciales se asocia la disfagia o esta hace su debut en fases más tardías en las enfermedades neurológicas crónicas, lo que conlleva a  estancias hospitalarias prolongadas, más complicaciones, menor respuesta a la rehabilitación, mayores posibilidades de presentar discapacidad e incrementos en la mortalidad como en otras enfermedades agudas o crónicas.

La disfagia significa dificultad para tragar o para la deglución, la cual tiene sus particularidades en dependencia de la patología que presente el paciente.

Lo primero que se debe hacer cuando noten esta dificultad es llevar al paciente a que sea valorado por el especialista para hacer correctamente el diagnóstico. 

General:

• Dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación
• Ausencia o debilidad de la deglución o tos voluntaria
• Cambios en la calidad/tono de la voz (ronquera/afonía)
• Movimientos disminuidos de la boca y de la lengua
• Lengua caída/reflejos oral primitiva
• Carraspera frecuente
• Higiene oral pobre
• Cambios en los patrones de alimentación
• Temperatura elevada
• Pérdida de peso y/o deshidratación
• Infecciones respiratorias de tracto bajo frecuentes (Neumonías).

Cuando se come o se bebe:

• Lentitud para iniciar la deglución y/o retraso en la deglución (más de cinco segundos)
• Masticación o deglución descoordinadas
• Muchas degluciones para un solo bocado (bolo)
• Colocar la comida en los carrillos
• Regurgitación oral o nasal de alimentos/líquidos
• Demasiado tiempo empleado para comer/beber
• Toser o estornudar durante/mientras la alimentación

Tras la ingesta de alimentos y bebidas:

• Afonía o voz ronca
• Fatiga
• Cambios en el patrón respiratorio

OBJETIVOS NUTRICIONALES

• Evaluación por un grupo multidisciplinario (neurólogos, clínicos, logopedas y enfermeros).
• Mantener un buen estado nutricional.
• Evitar el desarrollo de la malnutrición.
• Aportar una ingesta proteica suficiente.
• Asegurar una hidratación correcta.
• Facilitar la deglución.
• Conseguir el máximo nivel posible de auto alimentación.
• Evitar la bronco aspiración.

Medidas posturales como higiénicas.

• Se debe asegurar una posición corporal de seguridad a la hora de las comidas, manteniendo al paciente sentado con la espalda en contacto con el respaldo de la silla y los pies apoyados en el suelo o en posición de 45º si se le alimenta en la cama, con la cabeza ligeramente flexionada durante la deglución, evitando la hiperextensión del cuello.
• El paciente debe estar en actitud vigilante, respondiendo a órdenes sencillas.
• No se debe dar de comer a ningún paciente somnoliento o con tendencia al sueño.
• Se deben evitar distracciones al paciente durante la comida.
• No utilizar jeringas ni absorbentes.
• El ambiente debe ser cómodo y tranquilo.
• El paciente debe ser siempre vigilado durante las comidas.
• Es imprescindible mantener una higiene bucal extrema, para evitar las infecciones respiratorias en caso de aspiración.

Dieta /pautas generales

• Se puede lograr una deglución segura con líquidos espesos y alimentos semisólidos con textura homogénea (alimentos que mantienen fácilmente el tamaño del bolo alimenticio y no se esparcen por la cavidad bucal).
• Se puede estimular una mejor deglución si se forma un bolo alimenticio de buena calidad sensorial, como temperatura, sabor y densidad (por ejemplo, alimentos fríos, ácidos o dulces). (Es importante saber que no se utilizan alimentos fríos si el paciente tiene reflejos hipertónicos).
• Una dieta hipercalórica y nutritiva es esencial para compensar la ingesta disminuida y el esfuerzo físico adicional necesario para comer y beber.

Qué se debe evitar

• Alimentos y bebidas a altas temperaturas
• Líquidos poco densos.
• La leche (puede contribuir a una producción excesiva de mucosidad).
• Productos que se derriten en la boca convirtiéndose en líquidos no densos (por ejemplo, patatas fritas congeladas
• Productos con gelatina o helados).
• Alimentos que contengan texturas mixtas, por ejemplo la
• combinación de diferentes texturas como las de una
• sopa de verduras (alimentos sólidos y líquidos a la vez).
• Alimentos secos que se desmenuzan.
• Alimentos en grano (arroz, tostadas).
• Alimentos fibrosos.
• Alimentos que requieren mucha masticación.
• Alimentos con semillas.
• Alimentos pegajosos (mantequilla de cacahuete, plátanos, pan blanco de molde)

Técnicas de alimentación

• La persona que alimenta debería sentarse a la misma altura o ligeramente por debajo del nivel de los ojos del otro.
• Evitar pedirle al individuo que hable mientras come.
• Ofrecer, en cada toma, una o media cucharada de alimento sólido o 10 -15 mililitros de líquido.
• Si el individuo padece parálisis   facial, se debe colocar el alimento en la zona de la boca no afectada.
• Evitar tocar los dientes o colocar el alimento en el fondo de la boca.
• Dar el tiempo necesario para cada comida.
• Animar al individuo a que tosa después de tragar.
• Alternar líquidos con sólidos puede ayudar a aclarar la garganta.
• Un terapeuta ocupacional o un logopeda pueden facilitar el equipo necesario (como una taza adaptada para evitar la extensión de cuello).
• El logopeda y el médico recomiendan técnicas especiales de deglución.
• Si la fatiga es un problema (especialmente en enfermedades neurodegenerativas) puede ser más efectivo hacer seis pequeñas comidas al día y/o comer la comida principal un poco antes de lo habitual.
• Comprobar que no quedan restos de comida en la boca.
• Convertir las comidas en un hábito, realizarlas todos los días a la misma hora y en la misma habitación.
• Comer sentado en la mesa favorece la mecánica de la deglución.
• Elaborar platos que en poca cantidad aporten muchos nutrientes. Son muy útiles, en este sentido, los purés y papillas enriquecidos en vitaminas, proteínas y minerales.
• Partir la comida en trozos pequeños para evitar el atragantamiento y facilitar la masticación.
• Dar la comida al enfermo sin prisas y con mucha paciencia.
• Para facilitar la auto alimentación, se presentarán los platos que se puedan comer con la mano o con un solo cubierto (croquetas, buñuelos).
• Adaptar y modificar la textura de los alimentos: texturas suaves y homogéneas.
• Utilizar técnicas si el paciente no abre la boca o tiene problemas para masticar (masajear la mandíbula, ponerse enfrente para que pueda imitar nuestros actos, etc.).
• Los líquidos se darán siempre cuando el paciente esté alerta, preferentemente durante el día y no al final de la tarde ni durante la noche.
• Utilizar diferentes colores para identificar los objetos (platos, vasos, cubiertos, etc.).
• Cuando las dificultades para tragar y coordinar empiezan a impedir una alimentación sana y segura, es el momento de plantearse la colocación de una   sonda para la alimentación.
• Existen productos de nutrición entera para   administrar por sonda que permiten aportar los nutrientes al paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. New England Journal of Medicine. 1 de marzo de 2001;344(9):665-71.

2.  Lesmes IB, Peláez RB, Compés MCC, Alvarez MC, García-Peris P. Manejo nutricional en las enfermedades neurológicas crónicas. Nutrición hospitalaria: Organo oficial de la Sociedad española de nutrición parenteral y enteral. 2014;29(Extra 2):38-46.

3.  García-Peris P, Gimeno CV, Frías L. Papel del equipo nutricional en el abordaje de la disfagia. Nutrición hospitalaria: Órgano oficial de la Sociedad española de nutrición parenteral y enteral. 2014;29(Extra 2):13-21.

AGRADECIMIENTO A:

Dra. Francisca Zamora

Especialista de Segundo grado en Medicina Interna

Máster en Nutrición en Salud Pública

Aspirante a doctor en ciencias médicas con un tema sobre la evaluación nutricional y el seguimiento a la discapacidad en pacientes con trauma medular dorso lumbar

Centro de trabajo: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN)-CUBA